Lösningen på listningsproblemet

Sunday 25 October, 2020

Bild: 2017-09/dsc01062.jpg

Det har blivit bråk om nätläkarnas nya metoder att attrahera patienter. Jämfört med de traditionella vårdcentralerna har nätläkarna en enorm fördel - de kan nå ut till potentiella patienter på ett helt annat sätt än vanliga vårdcentraler.

De vanliga vårdcentralerna är missnöjda. Själva konceptet med "listning" baseras ju på att de relativt friska patienterna står för merparten av intäkterna och korssubventionerar vårdcentralerna så att de har råd med de vårdkrävande patienterna.

Systemet har länge varit stabilt, eftersom vårdgivarna haft incitament att marknadsföra sig så lite som möjligt och förlita sig på att de patienter som använder lite vård tenderar att förbli listade på "sin" vårdcentral. Men nätläkarna vänder på steken. Via nätet kan de marknadsföra sig med precision och nå de passiva användarna. 

Jag är rädd för att problemet som nu uppstått är mer fundamentalt än de etablerade vårdgivarna är beredda att erkänna. Det kommer inte bli svårare att rikta sig till specifika grupper. Även om nätläkarna skulle regleras kommer det att vara möjligt att hitta de passiva konsumenterna via nätet. Det är bara det att de befintliga vårdgivarna inte tänkt tanken - det krävdes aktörer som var bekanta med den nya tekniken.

Vi kan jämföra med marknaden för sparkcyklar. Även om det förekommer att elsparkcyklar hyrs ut till fast månadsavgift ligger avgiften då på hundra kronor per dag och är till för extrema högkonsumenter. I övrigt tas avgiften ut per minut. Det skulle inte fungera annars, eftersom bara de som tänkt sig köra mycket elsparkcykel skulle teckna prenumeration. Det är en variant av det problem som George Akerlof beskrev i artikeln: "The market for 'lemons': Quality uncertainty and the market mechanism".

Jo, vårdgivarna kommer säkert säga att de är speciella. Men hur speciellt är det egentligen att köpa en konsulttjänst som handlar om att bedöma det aktuella hälsoläget? Det enda speciella med vårdcentralerna är att regionen betalar merparten av kostnaden för att utföra tjänsten och att producenterna därmed har incitament att leverera mer vård än vad som är samhällsekonomiskt optimalt (och kanske fel typer av vård). Man kan givetvis tillämpa minutdebitering, som för elsparkcyklarna, men det riskerar leda till att sjukvården överkonsumeras - eftersom regionen står för merparten av kostnaden. 

Capitationen - en fast ersättning per patient och år - har varit ett sätt att hantera problemet med överefterfrågan. Men det systemet orsakar som sagt andra problem - de som Akerlof beskrivit. 

I dag är primärvården en blandning av olika tjänster. Lite enklare sjukvård, övergripande hälsobedömningar och laboratorieundersökningar. Det är en bukett som skulle kunna finnas på den privata marknaden om konsumenterna själva hade stått för kostnaden.

Så är det i exempelvis Schweiz, där kostnaden för enklare sjukvård betalas kontant. En lösning kan därför vara att landstinget träder in först när vårdkostnaderna blir höga - kanske mer än 30 000 kronor per år. En sådan lösning kräver dock att det etableras något slags skydd för konsumenter med svag ekonomi.

Ett problem är att vissa av tjänsterna som primärvården erbjuder är så kallade "merit goods". Det är bra att patienterna gör vissa hälsoundersökningar och att de av kostnadsskäl inte avstår från att uppmärksamma hälsoproblem tidigt. Det blir nämligen ofta dyrare om man väntar. Dessutom riskerar patienterna sin egen hälsa, och de är kanske inte medvetna om detta.

Ett annat problem är att vårdgivare med tiden får unik information om sina vårdtagare. Det gör att vårdgivarna kan ha incitament att skicka vidare patienter som är olönsamma sett i relation till den ersättning som de får från regionen - och incitament att sockra erbjudandet för patienter som kostar mindre än genomsnittet.

Jag tror att listningssystemet sett sina bästa dagar - det kan inte finnas kvar i dagens form. Men frågan om vad som ska ersätta listningen får vi återkomma till. Den schweiziska modellen är förstås en tänkbar lösning - men den kan i så fall (vilket är fallet i Schweiz) behöva kompletteras med riktade stöd för att stimulera produktionen av "merit goods" och för att stödja användare med svag ekonomi.