R, Covid-19 och flockimmuniteten

Monday 6 April, 2020

Bild: 2017-09/dsc01062.jpg

När man ska utplåna ett virus handlar allt om hur man får ner R - koefficienten som talar om hur många ytterligare personer som en smittad sprider viruset vidare till. För att viruset ska sluta sprida sig måste R permanent tas ner under 1,0. Men hur man gör det spelar mindre roll. Det kan ske genom social distansering, flockimmunitet som uppstår genom att människor blir smittade, vaccinering, testning och isolering, elektronisk smittspårning eller isolering av geografiska områden.

Så länge en strategi leder till att viruset permanent elimineras spelar det ingen roll vilken strategin är. Däremot kan olika strategier vara mer eller mindre kostsamma och det kan därför ha stor betydelse för samhällsekonomin vilken eller vilka strategier som väljs.

Många tycks ha fastnat för lösningen att skapa flockimmunitet genom att ett antal människor i befolkningen drabbas av Covid-19 och sedan blir immuna. Det är få seriösa epidemiologer som tycker det är en bra idé, i alla fall inte för ett virus som är hyfsat farligt. Begreppet används därför mest i samband med vaccinering. För att skapa flockimmunitet mot mässlingen - som har ett R på 14 och är en mycket smittsam sjukdom - måste man vaccinera drygt 90 procent av befolkningen. Men eftersom det kan uppstå kluster i befolkningen som är ovaccinerade kan det vara lämpligt att sikta på ännu högre nivåer.

Covid-19 är betydligt mindre smittsam än mässlingen och har ett R som före smittskyddsåtgärder uppgår till kanske 2,4. För att eliminera smittspridningen måste man få ner R under 1,0 - vilket innebär att 58 procent av alla smittoöverföringar bör elimineras. Eftersom Sars Cov 2, som viruset heter, har betydligt kortare räckvidd än ett vanligt influensavirus räcker det långt att eliminera ett antal av de dagliga mänskliga kontakter som leder till att viruset överförs till nya bärare.

Att flera länder redan lyckats hindra viruset från att spridas är ett tecken på att R inte är speciellt högt. Men om nu inte R är högt - hur kommer det sig då att antalet smittade ibland ökar med 100 procent på bara fem dagar? Skälet är att det finns fler parametrar som styr spridningen. En annan faktor är det som kallas serial interval - tiden från det att den som smittar en annan person utvecklar symptom till det att mottagaren gör det. För Sars Cov 2 har den här tiden beräknats till fyra dagar - avsevärt kortare än för exempelvis Sars,  som har ett serial interval på åtta dagar.

Ferretti m fl (2020) konstaterar i en artikel i tidskriften Science att tiden från infektion till vidare smittspridning sannolikt är förhållandevis kort för Sars Cov 2 och att detta kan leda till att traditionella metoder för att motverka spridning kanske inte fungerar. En stor del av smittoöverföringen kan nämligen vara presymptomatisk - alltså ske innan bäraren utvecklat symptom.

Tillbaka till teorin om att skapa flockimmunitet genom att människor blir smittade av viruset. Tanken där är att tillräckligt många med tiden ska utveckla en immunitet och att viruset då inte längre ska kunna sprida sig.

Men hur betydelsefull blir flockimmuniteten i just detta fall - alltså för att förhindra Covid-19? För att enbart med flockimmuniteten som medel ta ner R till 1,0 krävs att 60 procent av befolkningen blir smittad av viruset. Men om viruset sprider sig i kluster - precis som mässlingen sprider sig bland vaccinmotståndare - kan det krävas betydligt mer än 60 procent. Även om alla stockholmare blir smittade kan viruset till exempel ändå sprida sig i Göteborg.

För varje sänkning av R med 0,1 enheter krävs alltså att ytterligare 3,75 procent av befolkningen, eller 400 000 personer, smittas med Covid-19. Om dödligheten, infection fatality rate (IFR), uppgår till 1,0 procent innebär det att 4 000 personer dör och att 60 000 måste läggas in på sjukhus. Ungefär fem procent, eller 20 000 människor, får så allvarliga symptom att de inte överlever utan sjukhusvård.

Redan här blir det tydligt att det är svårt att åstadkomma speciellt mycket flockimmunitet genom att viruset sprids i kontrollerade former. Då har jag inte ens gått in på att det är oerhört svårt att låta detta ske utan att tappa kontroll över utvecklingen. Dessutom kommer rädslan för viruset i sig att få ekonomiska konsekvenser. Arbetsgivare kan exempelvis bli stämda för att de låter anställda utsättas för risken att bli smittade, något som kan leda till att stora delar av den ekonomiska aktiviteteten i samhället ändå måste stängas ner.

Så vilka alternativ finns då till flockimmunitetsstrategin? En annan lösning - som emellertid också är väldigt kostsam för samhället - är att tillämpa social distansering. Genom denna kan man under en kortare period ta ner R under 1,0, något som Norge nu menar att man lyckats med. Att göra det under lång tid - exempelvis ända tills det finns ett vaccin - gör att samhället länge går på halvfart. Kostnaden kan då uppgå till en betydande andel av svensk BNP. Möjligen kan man slå på och av den sociala distanseringen - beroende på om man hittar pågående virusspridning. Men även denna onoff-strategi kostar mycket pengar och skapar osäkerhet, även om den nog är att föredra framför kontrollerad spridning.

Den tredje möjligheten - och den som jag förespråkar - är att vidta åtgärder som kostar lite, men som har stor effekt. Jag har tidigare skrivit om det här. Med omfattande testning av personer innan de uppvisar symptom kan man ta ner R under 1,0 - utan att samhället drabbas av de negativa konsekvenser som de två andra strategierna ger upphov till. Men för att lyckas med den strategin måste vi hitta ett sätt att spåra alla sociala kontakter som en person har haft några dagar bakåt i tiden.

I dag kan man göra det med hjälp av mobiltelefoner. Det finns en rad appar som just nu utvecklas, i bland annat Norge, Italien och Sydkorea. Kombinerar man testning med att varje person som testar positivt smittspåras elektroniskt kan man hitta smittbärare redan i den första presymptomatiska fasen och därmed ta ner smittotillfällena med mer än de 58 procent som krävs för att stoppa epidemin. Man kan även hitta de helt asymptomatiska virusbärare som kan utgöra så många som 20-50 procent av samtliga smittade.

Den uppoffring som medborgarna behöver göra under tiden tills det finns ett vaccin är därmed att ladda ner en app och gå med på att omedelbart testa sig om appen ger signal om att man utsatts för smitta. Beräkningar visar att om 50 procent testar sig och 50 procent av dessa isolerar sig kan man ta ner R under 1,0. Det skulle innebära att vi kan leva som vanligt - i princip utan social distansering - tills ett vaccin tagits fram.

Vi har alltså tre möjliga strategier, som eventuellt kan kombineras på olika sätt:

1) Flockimmunitet genom kontrollerad virusspridning.

2) Social distansering.

3) Elektronisk smittspårning.

Det finns kompletterande tekniker som också kan ta ner R, som förbättrad handtvättning, hostdisciplin och användning av munskydd.

Av dessa tre strategier är den första i särklass dyrast, eftersom den tar oerhört lång tid, leder till stora förluster av människoliv och vållar stor ekonomisk skada. Den andra strategin är något billigare och leder framför allt inte till så många dödsfall. Ändå blir de ekonomiska förlusterna betydande.

Den tredje strategin är visserligen utmanande ur ett integritetsperspektiv. Däremot är den billig och möjlig att genomföra på helt frivillig basis. Det ligger i medborgarnas eget intresse att veta om de utsatts för risk att bli smittade och att i så fall testa sig. Appen och testandet bör naturligtvis vara gratis för att maximal användning ska uppnås.

Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv råder det därför ingen tvekan om hur vi bör gå vidare. Det handlar om att ta den tredje vägen - med testning och effektiv smittspårning.