Den stora gåtan med Covid-19

Thursday 9 July, 2020

Bild: 2017-09/dsc01062.jpg

Allt eftersom Covid-19 sprider sig över världen blir underlaget för att göra prognoser bättre. Samtidigt tycks statistiken bli allt mer obegriplig. Den största gåtan tycker jag är den långsamma, men ändå exponentiella, spridningen i länder som Indien och Sydafrika.

Ser vi till parametrarna som beräknats så långt tycks det som om intervallet från det att en individ smittar en annan är kort - ungefär fem dagar. Det talar för att viruset antingen kommer att sprida sig fort - eller inte alls. I New York spred sig Covid-19 i en takt som antyder att R-talet låg på 5-6.

I många andra delar av världen sprider sig viruset inte alls, Sverige och de övriga nordiska länderna är ett exempel på detta. Vi fick ett mycket begränsat utbrott, som med tiden klingade av. Den mest rimliga förklaringen är att R-värdet i större delen av dessa länder ligger under 1,0.

Men hur förklarar man att Indien efter fyra månaders exponentiell spridning endast har 750 000 smittade och 20 000 döda? Dubbleringstakten tycks i Indien ligga på 20 dagar, medan den i New York tidvis låg på fyra dagar. Samtidigt sjunker inte R-talet över tid på samma sätt som det gjorde i New York och de flesta andra stora städer i USA och EU.

Social distansering kan givetvis vara en faktor som påverkar utvecklingen och som tar ner R under 1,0. Medan New York-bor anpassade sitt beteende till virusläget är det möjligt att indierna inte i samma utsträckning lyckats med detta. Detta förklarar dock inte att R i Indien hamnar på just 1,2. För om det seriella intervallet är detsamma som i NYC torde R i Indien ligga just runt 1,2.

Varför 1,2? Varför inte 0,9 eller 1,8? Ett tal på 1,8 skulle ge en explosiv spridning - kanske i början inte riktigt lika snabbt som i New York, men ändå över tid betydligt allvarligare därför att Indien saknar tillgång till den rika världens sjukvårdsresurser. Ett R-tal på 0,9 skulle innebära att epidemin snabbt dör ut.

Vi skulle kunna tänka oss att en stor del av indierna på något sätt är immuna och att R av detta skäl råkar hamna på 1,2. Men om detta bara gäller Indien, varför ser vi samma långsamma exponentiella spridning i exempelvis Sydafrika?

Att man upptäcker en mindre andel av de faktiska fallen - vilket kanske även gäller dödsfallen - är en möjlighet. Men om viruset är mer utbrett än vi känner till skulle det resultera i att även de mer förmögna befolkningslagren drabbas. Dessutom torde inte själva ökningstakten påverkas av ett stort mörkertal.

Den enklaste förklaringen till skillnaden är att det seriella intervallet är fem gånger så långt i Indien som i New York. Men varför skulle det vara så?

Den stora skillnaden mellan Indien och New York är antagligen att personer som får allvarliga symptom i ett rikt land snabbt plockas bort ur den smittspridande poolen. Vid lindriga symptom isolerar de sig i hemmet, och vid allvarliga symptom hamnar de på sjukhus där personalen har vederbörlig skyddsutrustning.

I Indien vårdas de svårast sjuka sannolikt av familjemedlemmar. Hade de tagits in på sjukhus, som i rika länder, skulle de avlägsnas ur smittspridningspoolen. Men om de vårdas hemma lär de i stället exponera anhöriga för viruset.

Om man i Indien hade haft sjukvårdsrutiner motsvarande de i New York så skulle förutsättningarna för spridning - med landets mer begränsade inomhusmiljöer, höga temperaturer och mycket exponering för UV-strålning - kanske varit väldigt dåliga. Men eftersom svårt sjuka covidpatienter på ett annat sätt exponerar anhöriga för smittan uppstår ändå förutsättningar för spridning - då en svårt sjuk covidpatient är oerhört mycket mer smittsam än en person med milda symptom.

Detta skulle också förklara att det seriella intervallet är 20 dagar i Indien och 4-5 dagar i New York. I rika länder är förutsättningarna för spridning från asymptomatiska större på grund av våra omfattande sociala kontakter i slutna inomhusmiljöer, våra flygresor, öppna kontorslandskap och restaurangmiljöer. I Indien saknas dessa miljöer i stor utsträckning, men å andra sidan kommer svårt sjuka patienter i kontakt med släkt och vänner på ett helt annat sätt än vad som är fallet i rika länder.

Spridningen var till att börja med exponentiell i både USA och Indien och R var sannolikt initialt en bit över 2,0 i båda länderna. Men eftersom det seriella intervallet är så oerhört mycket längre i Indien kan det tyckas som om spridningen är under kontroll där - man jämför med USA och ser att städer och counties som fått ner R så lågt som till 1,2 i regel också lyckas besegra viruset. Men om min hypotes är korrekt kan detta vara en felaktig slutsats. Det är möjligt att Indien helt enkelt bara har helt andra smittspridningsvägar än i vår del av världen och att landet därför står inför en katastrof i slow-motion.