Den geografiska dimensionen av Covid-19

Monday 13 April, 2020

Bild: 2017-09/dsc01062.jpg

De enklaste epidemiologiska modellerna för spridningen av Covid-19 utgår från att spridningskoefficienten R0 är lika stor i hela populationen. Så är det givetvis inte i verkligheten. I vissa delar av ett land är de nära kontakterna mellan människor betydligt fler än i andra.

Det innebär att R kan vara under 1,0 i vissa delar av ett land, medan det är betydligt över 1,0 i andra delar. Det får konsekvenser för spridningen och möjligheten att stoppa smittan från att sprida sig. Med tanke på den stokastiska spridningen krävs det både att tillräckligt många fall importeras till ett område och att R ligger över 1,0 för att man ska få en epidemi. Om R ligger under 1,0 kommer de fall som man observerar endast att vara de importerade och sekundära fall (till exempel familjemedlemmar och nära vänner).

Mönstret man bör se om urbaniseringsgraden är viktig är därför inte att några platser helt saknar fall. Däremot kommer antalet fall i vissa områden att vara en viss andel av de nationella siffrorna (beroende på antalet importfall), medan det i andra områden (där R ligger över 1,0) kan vara allt möjligt under den nivå där flockimmuniteten kickar in (ungefär 60% smittade).

Eftersom social distansering kan stoppa epidemin innan flockimmunitet uppstår kan även nivåer mellan det sannolika antalet importerade fall och flockimmunitetsnivån förekomma. Men rent generellt bör det finnas ett golv för smittonivån som bestäms av antalet importerade fall - och en betydligt högre nivå i områden som har en kritisk massa för lokal spridning.

De vita fläckarna i de centrala delarna av USA är ett intressant fenomen som kan tyda på att dessa områden dels saknar förutsättningar för lokal spridning, dels har väldigt få importerade fall - då avståndet till de mest nedsmittade områdena är stort. Om dessa även framgent slipper utbrott kan orsaken vara att R ligger - och kanske alltid legat - under 1,0.

Tittar vi på Folkhälsomyndighetens prognoser ser vi att man antar att glesbygden får lika många fall som storstäder räknat per invånare.

"För samtliga utbrott, både regionala och nationella har vi antagit en clinical attack rate (CAR) på 1%. En CAR på 1% betyder att 1% av hela befolkningen varit kliniskt infekterade efter avslutat utbrott."

Detta implicerar att ungefär lika stor andel av befolkningen blir smittad i Stockholm såväl som i Arjeplog. Och så skulle det också bli i en modell av typen SIR - där R är större än 1,0 i hela landet och där flockimmuniteten är den avgörande faktorn för att begränsa smittan. Då kommer Arjeplog att ha kanske 30 procent smittade och Stockholm 60 procent när allt är över (varierar beroende på R).

Om R däremot är större än 1,0 enbart i tätbefolkade delar av landet - som Stockholm - kommer spridningen att se annorlunda ut. Då kan vi tänka oss kluster av smitta i områden där smittan sprids lätt - som i äldreomsorgen, i vissa bostadsområden (Järvafältet, Södertälje) och i områden med stort nöjesliv/turism (Sälen).

Datamaterialet från USA är till stor hjälp för att göra prognoser. USA stängde ner väldigt sent och man har en stor rörlighet mellan counties, eftersom det är ett land utan inrikes gränskontroller. Vi kan räkna med att antalet importerade fall i varje county är så stort att något av dessa med nödvändighet skulle sätta igång en lokal epidemi om R verkligen var högre än 1,0.

Även om R var 1,5 i Utah och 3,0 i New York borde Utah vid det här laget åtminstone haft ett embryo till epidemi, med tanke på det stora antalet importerade fall. Det här är ju inte 1918, då influensan importerades med postservicen och hemvändande från krigstjänst i främmande länder. Vi har ett ständigt flöde av människor mellan olika delstater och counties.

New York City har i dag 6 898 döda på åtta miljoner invånare, Utah har 18 döda på 3,2 miljoner invånare. Även om skillnaden kan bero på att epidemin kommit tidigare till New York förefaller det troligt att det slutliga dödstalet i Utah kommer att bli betydligt lägre räknat per invånare.

Sverige är ett glesbefolkat land. Vi borde kanske egentligen haft ett lägre antal dödsfall än vad som nu blev fallet. Delvis hade vi nog otur - med många hemvändande italienresenärer - men det finns också ett element av oskicklighet i hanteringen av alltihop.

Hur som helst - om hypotesen om att befolkningstätheten är viktig stämmer har det varit helt rätt strategi att tillämpa social distansering. Kanske var scenariet med att 60 procent av befolkningen blir smittad aldrig aktuellt, men med en betydligt större andel smittade i Stockholm hade vi fått betydande tryck även på andra delar av landet. I så fall har vi gjort någorlunda rätt, även om vår bild av hur och var smittan sprids varit fullständigt felaktig.