30 Mar 2015

Henrik Jordahl skriver i Dagens Samhälle om regeringens välfärdsutredning och konstaterar att det finns väldigt lite forskning som visar att offentliga aktörer bedriver vård och omsorg med högre kvalitet än privata. Å andra sidan finns det inte så mycket forskning som påvisar motsatsen heller.

Märkligt nog har välfärdsforskare i allmänhet accepterat denna slutsats - utan att ställa sig frågan om varför det förhåller sig på detta sätt. Jag har själv gått igenom ett stort antal vetenskapliga artiklar som försökt påvisa en skillnad, men som i stort sett alla misslyckas.

Förklaringen tror jag inte är att skillnader saknas, utan att man med de metoder och det datamaterial som används nästan per definition måste komma fram till slutsatsen att privata och offentliga aktörer är lika effektiva.

Varför är det så? Jo, till att börja med agerar både offentliga och privata aktörer på en marknad. Priset är reglerat och lika för privata och offentliga aktörer. Brukarna har också i regel möjlighet att välja utförare. Borde vi då förvänta oss att brukarna systematiskt väljer en typ av leverantör som systematiskt erbjuder vård och omsorg av lägre kvalitet än den andra?

Nej, självklart inte säger ni då. Men om det är självklart - varför bygger då den mesta forskningen om skillnader mellan privat och offentlig verksamhet på premissen att det finns skillnader? Det är nämligen dessa skillnader som forskarna letar efter.

Ett alternativt sätt att närma sig problemet vore att som premiss utgå från att kvaliteten är densamma. Det är vad man skulle göra på varje annan konkurrensutsatt marknad. Om konkurrensen fungerar och brukarna är någorlunda rationella bör vi inte hitta några stora skillnader.

Innebär det då att privat och offentlig verksamhet alltid är lika effektiv? Nej, det gör det inte. Och skälet är att vi inte vet om privata och offentliga aktörer har tillgång till lika mycket resurser.

Det finns en rad faktorer som kan påverka kostnaderna för en aktör och det är inte troligt att de faktiska kostnaderna för offentliga och privata aktörer alltid är lika stora - trots att den ekonomiska ersättningen kan vara det. Ta ett kommunalt äldreboende som byggdes 1965 och som skrivs av successivt. Är det troligt att en privat aktör som nyetablerar sig och måste skaffa lokaler för verksamheten har lika stora lokalkostnader som kommunen?

Det beror på hur kommunen redovisar sina kostnader. Om den tar hänsyn till vad det kostar att hyra motsvarande lokal kommer kostnaden att vara jämförbar med den privata aktörens. Men om kommunen redovisar avskrivningar på investeringskostnaden för 50 år sedan är det inte troligt att kostnaden är jämförbar.

Även inom personalintensiv verksamhet kan det finnas stora skillnader. Om kommunen levererar hemtjänst till 80 procent av kommunens invånare kan de dra nytta av logistiska fördelar på ett sätt som en ny och liten privat aktör inte kan. Och även om de flesta kommuner är rätt dåliga på logistikplanering innebär storleken i sig en konkurrensfördel.

Ekonomer som vill jämföra privat och offentlig verksamhet har traditionellt letat under gatlyktan. De har utgått från att de data som levereras på ett korrekt sätt återspeglar det som nationalekonomer menar med "kostnad". Fast i själva verket är det stor skillnad mellan det som en kommun redovisar som "kostnad" och det som en nationalekonom kallar "kostnad". Skillnaderna är dessutom ofta systematiska på ett sätt som kan snedvrida jämförelsen mellan olika driftsformer.

Hur skulle man då kunna gå tillväga för att verkligen mäta skillnader mellan privat och offentlig verksamhet? Ett sätt vore att helt exkludera kapitalkostnaden. Genom att i stället studera om privata aktörer med lägre personalkostnader förmår att leverera en tjänst som är konkurrenskraftig får man en antydan om faktiska effektivitetsskillnader.

Ett annat sätt är att försöka räkna om kapitalkostnaden med antagande att lokalerna som används i stället skulle hyras till gängse marknadshyra. Då hyran antas vara densamma för privata och offentliga utförare kan man jämföra hur många kvadratmeter respektive aktör behöver för att leverera en given tjänst.

Båda dessa angreppssätt skulle kunna kritiseras. I det första fallet går det att hävda att de privata utförarna skär ner på personalen för att spara pengar. Alltså levererar man en sämre tjänst.

Men så är det inte, menar jag. Vi vet att privata leverantörer i genomsnitt uppnår lika stor kundnöjdhet som offentliga. Lyckas man göra det med lägre personaltäthet är det därför en ren effektivitetsvinst.

I det andra fallet kan man hävda att ett äldreboende på färre kvadratmeter är en annan tjänst än ett äldreboende på fler kvadratmeter. Men inte heller detta är korrekt. Det handlar också om hur man använder dessa kvadratmeter. Och i vilket fall som helst är personaltäthet och yta bara två produktionsfaktorer som bör användas i lagom omfattning - givet de resurser som finns tillgängliga. Kanske är det bättre att satsa på maten, eller personalens utbildning eller konsten på väggarna?

Poängen med välfärdsverksamhet är att hjälpa brukarna. Och för att få ut så mycket som möjligt bör man använda insatsfaktorerna på det sätt som ger mest utbyte för dem som behöver välfärden.

Egentligen är det här som debatten om privat och offentligt har gått riktigt fel. Delvis är det forskarnas fel - vi har inte tänkt utanför lådan och ifrågasatt våra premisser för den forskning som trots allt bedrivits. Det finns studier som i stället för att jämföra redovisade kostnader jämför skillnader mellan olika geografiska områden. Ett exempel på en sådan studie är Grabowski (2003) som i stället för att jämföra olika driftsformer för äldreboenden jämförde områden med olika stor koncentration av privata eller offentliga äldreboenden.

Denna typ av studier ger ofta signifikanta resultat. Och skälet är sannolikt att mängden resurser som finns tillgängliga varierar mellan olika områden och att denna variation i sin tur förklarar kvalitetsskillnaderna. Samma typ av studier skulle kunna göras i Sverige. Men även här föreligger ett problem eftersom kommunerna konkurrerar med varandra. Och denna konkurrens kan förväntas jämna ut kvaliteten genom att politikerna anpassar mängden resurser så att kvaliteten i kommun X inte understiger kvaliteten i kommun Y.

Den politiska färgen på en kommun brukar anföras som skäl till att vissa kommuner har privatiserat nära nog hundra procent av sin verksamhet, medan andra kommuner förlitar sig nästan helt på den egna verksamheten. Jag förhåller mig skeptisk till den förklaringen. En alternativ hypotes är att kommuner som av olika skäl tvingats bygga ut äldreomsorgen när befolkningen ökar, och där det råder stor konkurrens om lokaler, väljer att anlita privata leverantörer därför att kommunerna inte själva snabbt förmår att bygga upp en lika effektiv verksamhet.

Kommuner som däremot har gott om lediga lokaler ser inte poängen med att släppa in privata utförare. Incitamenten för att släppa in konkurrenter till den egna verksamheten är små, då lokalerna framstår som nästan gratis. Och eftersom ersättningen till privata utförare bestäms utifrån självkostnadspriset, som beräknas på kommunens bokförda lokalkostnader, är intresset för att etablera sig i vilket fall som helst litet - även om möjligheten finns. En privat leverantör måste lägga så mycket mer resurser på kapital att det är hopplöst att konkurrera med kommunens egna skolor eller äldreboenden - det blir inte tillräckligt mycket pengar kvar till personal.

Det finns mycket intressant forskning som skulle kunna bedrivas. Men då måste vi nationalekonomer släppa tanken på att leta efter kvalitetsskillnader mellan privata och offentliga utförare. Om vi däremot tar kvaliteten för given och letar efter reala kostnadsskillnader (inte bokföringsmässiga sådana) tror jag att förutsättningarna för att hitta intressanta och systematiska skillnader mellan verksamhetsformerna ökar betydligt.

Kommentarer till detta inlägg







Fler inlägg ...